År: 2019

Långtidsverkande buprenorfin är på väg

En utomordentligt intressant studie som visar att man får ett tydligt samband mellan plasmakoncentration och effekt. Syftet med studien var att undersöka effektiviteten hos olika Sublucate-doser (BUP-XR; extended-release buprenorphine) hos deltagare med opioidberoende. Behandlingen består av subkutan injektion av BUP-XR en gång i månaden.
   Undersökningen är randomiserad dubbelblind placebokontrollerad fas trestudie som genomfördes på 36 centra i USA. De inkluderade var mellan 18 och 65 år med moderat till allvarligt opioidberoende (DSM5). BUP-XR administrerades som subkutan injektion med två olika beredningar: sex injektion med 300 mg aktiv substans i ena gruppen och 300 mg vid två injektion plus fyra injektioner med 100 mg. Placebogruppen fick motsvarande volymer men naturligtvis utan aktiv substans.
   Den primära end-point var total avhållsamhet från opioider. Drogfrihet klara drygt 40 procent i båda BUP-XR-grupperna medan den stannade vid 5 procent för placebogrupperna.
   Drogfriheten var signifikant högre i båda grupperna jämfört med placebo. Det var också en god tolerans till BUP-XR. Den mest förekommande biverkan var huvudvärk. Något sidointag av andra droger förekom inte under behandlingsperioden på 24 veckor. Inget tillägg av peroral buprenorfin tilläts.
   Fördelen med denna beredning är att patienten får en optimal och stabil plasmakoncentration (≥2-3 ng/mL) under de fyra veckorna, men också att risken för drogläckage till andra minimeras. Behandlingsmässigt vinner klinikerna mycket eftersom åtgången av sjukskötersketid minskas rejält.
   I Europa har i december en annan depåberedning av buprenorfin godkänts av EMA. Det är det svenska lundaföretaget Camurus som utvecklat denna beredning och som kommer att marknadsföras under namnet Buvidal. Se notis i Bulletin nr 1 2019:27.
   Det svenska preparatet kommer att lanseras till en början i Tyskland, England och Norden med början någon gång under första halvåret 2019. Det är i skrivande stund oklart när det amerikanska Sublocade kan väntas finnas på den europeiska marknaden, men sannolikt om ett år. Sublocade används redan nu i USA.
Haight BR, et al. Efficacy and safety of a monthly buprenorphine depot injection… The Lancet, feb 18, 2019. Dx.doi.org/101016/S0410-6736(18)32259-1.

Från en forskargrupp kring professor Karen Szumlinski vid University of California Santa Barbara har studier på möss resulterat i upptäckten av en möjlig ny mekanism inom BNST (The bed nucleus of the stria terminalis – en del av limbisk-hypotalamiska systemet), som kan ha betydelse för förståelsen för de som fortsätter inta alkohol utan att reflektera över risker och konsekvenser, dvs det finns ingen ”stoppmekanism”.
   Den i februari presenterade studien visar forskargruppen på att hög alkoholkonsumtion ger en signal till mGlu5 (glutamatreceptor) som finns i BNST-området som leder till en begränsning av alkoholkonsumtionen. Motsatsen visas också, nämligen att en påverkan på den extracellulära signalreducerande substansen ERK genom förändring av mGlu5-fosforylering leder till ökad alkoholkonsumtion. Enligt forskargruppen betyder det att denna mGlu5-skada förorsakar en okänslighet för effekten av alkoholintoxikation.
   En forskargrupp från University of North Carolina publicerade 2015 en studie som visar att kroniskt alkoholintag leder till bestående förändringar i BNST (djurstudier). Redan här menar författarna att det finns underlag för att se möjliga behandlingsaspekter för bl a alkohol.
   Professor Markus Heilig: Den nyligen publicerade artikeln (Campell) tillför en mycket specialiserad kunskap om vad mGluR5-receptorerna i BNST gör och hur deras fosforulering via ERK tycks vara en endogen broms. Inte säkert att det här har några kliniska implikationer utöver det vi vetat sedan närmare tio år.
Campell R, et al. Increased alcohol-drinking induced by manipulations of mGlu5 phosphorylation within the bed nucleus of the stria terminalis. J Neuroscience 2019. DOI: 10.1523/JNEUROSCI.1909-18.2018
Pleil K, et al. NPY signaling inhibits extended amygdala CRF neurons to suppress binge alcohol drinking. Nat Neurosci 2015. DOI:101038/nn.3972.Epub 2015 Mar 9.

Svenska Spels forskningsråd lämnar stöd till forskning om spelberoende och förebyggande åtgärder mot spelproblem. Rådet strävar efter att stimulera uppbyggandet av goda forskningsmiljöer.
   Medlen avser stöd såväl till doktorander, forskare de närmsta fem åren efter disputation (post doktoral period) samt graduerade forskare vid universitet och högskolor som söker projektbidrag. Medel medges för projekt som sträcker sig från ett till fem år.
   Sista ansökningsdag är den 30 april 2019, kl. 24.00 (därefter stängs webbsystemet).
   Frågor kring ansökan: Mia Sundelin, 0723-714 320, mia.sundelin@can.se

Den sannolikt största meta-analysen om effekterna av cannabisintag i tonåren är publicerad i JAMA Psychiatry i februari i år. Under ledning av professor Gabriella Gobbi vid McGill University i Montreal har en forskargrupp gått igenom en mängd artiklar som resulterade i 11 studier som höll måttet och var jämförbara för analys. Totalt ingick 23 300 individer som följdes till de kom in i trettioårsåldern.
   Några ovedersägliga konklusioner vågar man sig inte på, fler fokuserade studier behövs, men de här framtagna resultaten talar klart för att det föreligger en risk för att tidigt intag av cannabis kan leda till depression, ångest och suicidalitet i ungdomsåren. I siffror framkommer att drogintaget i tonåren leder till att en av 14 (totalt 60 000 inidiver) utvecklar depressionstillstånd inom de närmaste årtiondena. Av de tonåringar som prövade cannabis var riskökningen att få depression mellan 18 och 32 år förhöjd till 37 procent.
   Det finns ingen direkt förklaring till varför följderna blir såhär. Det finns djurstudier som pekar på att påverkan på cannabinoider kan utlösa depressiva tillstånd. Tonårstiden är också då hjärnan ur ett biologiskt perspektiv är speciellt vulnerabel.
   Det går heller inte att bortse från att den cannabis som utbjudes blivit allt ”starkare” under senare år.  Det är THC (tetrahydrocannabinol) det handlar om och förhållandet mellan de viktiga aktiva substanserna THC och CBD (cannabidiol).
   En förra året publicerad studie från King’s College i London visar att 94 procent av den cannabis som nu i Storbritannien beslagtas av polisen innehåller en hög halt av den psykoaktiva substansen THC. När förra stora undersökningen genomfördes 2005 var den högpotenta andelen cannabis (kallad skunk) 51 procent. Dessutom visar forskargruppen att förhållandet mellan THC och CBD har på ett negativt sätt förskjutits från att ha varit 1:1 till 3:1. De starkaste varianterna innehöll inte mindre än 46% THC och 0,2% CBD. Det är mycket allvarligt med låg halt av CBD eftersom cannabidiol i någon mån kan, enligt forskarna, begränsa skadeverkningarna av THC.
   Londonforskarna varnar för att denna stora skillnad mellan THC och CBD kan orsaka att ett ökat antal användare löper risk att utveckla en psykossjukdom.
   Det viktigaste budskapet som författarna anför är att cannabisrökning i tonåren leder till en allvarlig hälsorisk. Mot denna bakgrund får ses den allvarliga rapport som CAN publicerade förra året där elever i årskurs 9 och gymnasiet år 2 sedan 2012 upplevt alltmer genom åren att skaderisken med att testa cannabis minskat. Var fjärde pojk i gymnasiet menade i denna skolundersökning att det inte finns någon skaderisk alls med att prova cannabis några gånger.
Gobbi G, et al. Association of Cannabis Use in Adolescence and Risk of Depression, Anxiety, and Suicidality in Young Adulthood. JAMA Psychiatry, feb 13, 2019. Doi:10.1001/jamapsyciatry.2018.4500

I en nyligen publicerad amerikansk studie från Boston har forskargruppen gått igenom förskrivningen av bensodiazepiner mellan åren 2003 och 2015 (mortalitetssiffror, se nedan). Det är en dramatisk ökning såväl när det gäller mängden piller som indikationerna, som till forskarnas uppenbara förvåning i många fall inte ens var identifierade i samband med receptförskrivningen.
   En mycket besvärande del i ökningen är att dödligheten ökat dramatiskt från 0,6 per 100 000 vuxna år 1999 till 4,4 per 100 000 år 2016. Ökad risk för fatal utgång sågs vid samtidigt intag av alkohol, opioider eller andra mediciner.
   När det gäller förskrivningen för olika medicinska specialiteter, framkommer att när det gäller psykiatriker så har det inte skett någon ökning men däremot inom alla andra specialiteter. Det var också en stabil förskrivning för indikationerna insomnia och måttlig ökning för ångest och andra neurologiska tillstånd. Förskrivningen fördubblades under perioden för ryggsmärta och kronisk smärta och därtill för tillstånd som inte identifierades i journalanteckningarna.
   Författarna noterar att det finns förvånansvärt få guidelines för behandling med bensodiazepiner trots den omfattande förskrivningen av så många olika specialiteter till så många olika sjukdomstillstånd. Bensodiazepinerna är på rätt sätt använda en tillgång, menar författarna, men idag är förskrivningen uppenbarligen alltför stor. Rekommendationerna från bostongruppen är att undvika långa behandlingsperioder och inte ordinera bensodiazepiner tillsammans med andra interagerande mediciner och naturligtvis till rätt diagnos/indikation: ångest och/eller sömnproblem.
Garwal SD, et al. January 25, 2019. Doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.7399

Socialstyrelsen har uppdaterat de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende. En av nyheterna i riktlinjerna är en rekommendation om naloxon. Rekommendationen säger att hälso- och sjukvården bör erbjuda naloxon till personer i riskzonen för opioidöverdos och att förskrivningen ska kombineras med en utbildningsinsats.
   Utbildningen ska förklara hur läkemedlet fungerar och hur det ska användas. Det finns färdigställda broschyrer om naloxon till brukare och närstående. Naloxonmaterialet är framtaget av Socialstyrelsen i samarbete med Folkhälsomyndigheten.
www.socialstyrelsen.se/missbrukochberoende

Tullverket konstaterar i sin årsredovisning för 2018 att beslagen av kokain och heroin har ökat rejält och är större än på väldigt många år. Kokainbeslagen var under året högsta siffran på över 10 år. Heroinbeslagen fördubblades jämfört med 2017.
   Det totala antalet beslag av narkotika och dopningsmedel minskade dock under 2018 med nästan 15 procent jämför med året före. Det är företrädesvis minskning när det gäller post- och kurirflödena liksom beslag i lastbilstrafiken.
   Totalt minskade beslagen av cannabis men under året fick Tullverket flera napp på mycket stora smuggelpartier. Amfetaminbeslagen minskade något men är fortfarande på historiskt hög nivå.
   Även när det gäller narkotikaklassade läkemedel sjönk beslagen något, men fortfarande på oroväckande hög nivå. Det är som tidigare ångestdämpande och smärtstillande medel som är vanligaste smuggelgodset i denna bransch.
   Ett intressant påpekande från generaldirektören Charlotte Svensson är att den i Sverige noterade minskningen i beslag av övriga narkotiska medel kan hänföras till den ökade samverkan nationellt och internationellt, dvs narkotikan har stoppats utanför vår gräns och då blir det ju inte svensk statistik.
www.tullverket.se

Systembolagets alkoholforskningsråd som består av 11–15 från bolaget fristående ledamöter har för året beviljat totalt 10 miljoner kronor till 33 projekt. Systembolaget har bland annat uppdrag att informera om alkoholens risker. Detta görs genom informationsinsatser och stöd till alkoholforskning samt en delfinansiering av en professur i klinisk alkoholforskning vid Lunds universitet. Dessutom delar Systembolaget ut stipendier till unga forskare och kunskapspris till alkoholforskare.
   Bland årets projektanslag kan nämnas två forskare vid Uppsala universitet som sammanlagt från 500 000 kronor. Det är professor Alkistis Skalkidou och doktor Erika Comasco. Båda projekten studerar psykisk ohälsa kopplad till alkoholkonsumtion.
   Vidare får två forskare vid Lunds universitet sammanlagt 400 000 kronor. Det är professor Anders Håkanssons forskningsprojekt som fokuserar på internetbehandling av riskbruk särskilt riktad mot unga HBTQ-personer. Professor Håkan Jönson får också del av dessa pengar till sin forskning som undersöker lågtröskelberoende för äldre missbrukare.
   Därtill kommer mindre men välbehövliga forskningsanslag till tjugo forskare i Stockholm. Ett går till docent Neda Agahi som tittar närmare på hur olika livshändelser kan påverka alkoholkonsumtionen bland äldre.

I en översiktsartikel har en forskargrupp gått igenom samtliga artiklar som är hyggligt vetenskapligt grundade om CBD (cannabidiol, en av många kemiska komponenter i cannabis) kan vara ett användbart läkemedel vid alkoholberoende (Alcohol Use Disorder, AUD). 
   Hittills publicerade studier är modellstudier, inga prekliniska eller kliniska studier finns tillgänliga i litteraturen. Mot denna bakgrund konstaterar dock författarna att det finns intressanta ingångar till behandling mot AUD. 
   I djurstudier har man bl a visat att CBD har neuroprotektiva egenskaper som dämpar negativa effekter av alkohol. Målorganet för CBD är på hippocampal nivå.
   Det finns också studier på människa som visar att substansen tolereras väl och att det inte finns någon interakton med alkohols subjektiva effekter. 
   Sammanfattningsvis menar forskargruppen att det finns en positivism inför CBD som nytt läkemedel vid AUD, men mången forskarinsats på framför allt klinisk nivå återstår.
   Kommentar: farmakologiska forskarinsatser behövs, det är decennier sedan ett nytt läkemedel mot/vid alkoholberoende såg dagens ljus.
Turna J, et al. Alcoholism 2019. Publ. 30 jan 2019 (doi.org 110.1111/acer.13914)